事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F93B17842D16AA1
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析装置内部回路の破損による水漏れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CD41BE3D2E2378B
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
指示の流量制御型・輸液ポンプが病棟内になく、滴下制御型輸液ポンプがあったため、自分で確認しセッティング。先輩看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D42358F0A3D0048
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
15時頃起立練習前に、ベッドサイドに置いてあった酸素ボンベが空になっていることに気付き、新しい酸素ボンベを看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F773928CE9FBA5D
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心房細動でDC予定の患者。モニターをつけていたが、患者からモニター音が気になるという訴えがあり、モニター音をO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AA51C5C7CF5F1F2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持針器を針付きのまま中材提出。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A3A0A41134E192A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術の器械出し中。大腿骨腔を拡大していく目標サイズの器械を片手で持とうとしたところ手を滑らせて床に落...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52AC3BD954E6832A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管状態で入室。人工呼吸器装着となる。Drが複数いたので加温器の電源を入れるように依頼。深夜の始業時点検で電源...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52F4C4A973D9A395
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟の呼吸器ラウンドチェック時に、呼吸器本体と呼吸回路の吸気側と呼気側が逆に接続されていることに気付く。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5615711D66FA67D7
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器をつけて透析をしていた患者。人工呼吸器の電源がタップ台に接続されていたので、コンソールボックスに直接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59FACC58C02936F9
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始3時間30分経過時、静脈圧が上昇し上限警報が鳴った。回路及びダイアライザーを詳細に調べたところ、静脈側...