事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H181BA504B7EF05FE
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硝子体白内障手術機器マレニアムが術前のセッティング中に不具合が生じ，次段階の作業に移行出来なかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E673C839FC4E54
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺が終わりＶ側回路先端に空気が無いことを確認し接続をしたので血液pumpを回し始めたら気泡感知器の警報が発生...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3330D13F452C1DC5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
余剰ガスの上げ忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44E7B739DF91C938
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時40分頃呼吸器の点検に来られた他職種より人工鼻が呼吸器回路に装着されていないことを指摘される。前日21頃挿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47B439107616588D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置内にある残圧が2/3ほどあり、Heガスボンベのコックが固いことから開いていると操作者は認識してしまった。残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60D4802E9554AD8B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
事前にAPDのメニュー変更指示があり、朝の申し送りでも送られた。変更入力をDrが行ったか日勤受け持ち看護師が確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71EE8D5CE93B73C0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7201AFF3AA4FF11C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0時 輸液交換のため訪室。輸液本体を輸液ポンプを使用して投与していた。この日転科転棟されており、前科のオーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74712C9308C40636
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器BiBAPVisionの定期点検を実習生に行わせたが、点検後の回路構成の確認が不十分であったため、呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H750DBE3A1D8BEE2E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後に気泡検知器が作働した。静脈回路のチャンバが逆さまになっていたため回路内に空気が入った。このため介...
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