事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003193F7C4C9364D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の起床時の巡視の際、内服セットの箱に内服が残っており、本人に確認して深夜の安静解除後の(食後にあたる)内服が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0145EC8C2E9D2626
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌で入院、約1週間前にTAE施行され、その後内服を1日分自己管理を開始している。朝の内服セット状況を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0186EA2F2DA7619F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】投薬管理票を見ていると、カリウムが低いためアスパラK3T3×→6T3×に増量となっていたが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E4D382BEAE9F73
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日からバイアスピリンが中止の指示があり、夜、医師から患者に説明されていた。指示受けをしたのが消灯後であり、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B8233CD7387A62
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜に1日配薬(1日分を自己管理)の内服確認を本人に行ったところ、翌日分を受け取っていないと言ったが日勤者は翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F3518529769977
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
AR+4による心不全で加療中の患者。朝食後レニベース・ザイロリック・ルプラック。昼食後ルプラック・アルダクトン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FC5177C484DC97
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食の下膳に行った際、朝に内服すべきを夕食後にも飲んでしまった、と患者。化療中であり気分悪くてぼーっとしていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C652878F5E2FEC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師による処方はミヤBM錠3T 3×各食後であった。薬剤師により定期処方を組んでもらい、前日病棟へ上がっていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B74467C31FD1963
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
クレストール錠2.5mg1錠 夕方 1回1日が処方され、内服していた。日勤で担当し、10時にケアを行った。ケア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9123239624AB09
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝から内服する予定だったオメプラールを寝る前のタケプロンと併用していいのか確認中であった。確認後、朝内服予定だ...