事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043DBF32A968CC97
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はフルカリック1号を48時間で行っていた。看護師は更新時、24時間で輸液ポンプを設定して滴下調整を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1508F494C350705F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
イホマイドが10時から投与開始しており、14時にウロミテキサンの投与指示であった。14時のバランス計算や、入浴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B626CF910FD9D2B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時の点滴更新時、高カロリー輸液(エルネオパ1号輸液:1000ml、ファモチジン:20mg)を2本/日の指示で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33A51FFB7E013347
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師は輸液ポンプのアラームが聞こえ訪室すると、フルカリック1号のビタミンカプセルがカットされないままになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52372B87BC15B154
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌のため、食道狭窄の患者に内視鏡的拡張術を施行した。サイレース1ml+生食9mlの静脈注射をした。検査終了...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H540D4AFE88F708E0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:40頃「排尿あり」とのナースコールあり。訪室すると患児から「なんか点滴漏れているみたい。」との訴えあり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BA2078FB055B3B4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
22時にエルネオパ1500mlに点滴交換施行した。外時速度は確認した。 巡回時は点滴の速度は確認したが秒数は合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H96F93D7E8924C692
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
PI紫の側管よりキロサイド5ml/hを1時間で投与中。投与中は、PI紫のメインをOFFにしておく。8時40分ご...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E290A8C4FE50919
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
NAD5mg+生食/90ml(0.013γ)7ml/hの指示をNAD5mg+生食/100ml(0.011γ)7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA643C60F2C0EA30
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時よりベニロンI投与の指示あり。21時頃に指示書を確認した際、ベニロンIが投与されていないことを当事者が発...