事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0149E92B6208FCE4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
21時、翌日分の点滴確認時、ヴィーンD(500)がないことに気付く。翌日のヴィーンD(500)を間違えて、本日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0516376587E7334D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
洞不全症候群のため、午前中に体外ペーシングを挿入した。その後、主治医よりメイロン250mlの内、50mlを30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B60B56AB24AEEF6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
留置針は左前腕に刺入されており、17時のラウンドの際、残約150mlであったため、ベッドに臥床している状態で滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1544132D1777C34C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は気管支喘息の既往がある70歳の女性で、手術目的にて入院されていた。手術では頸部郭清を行う予定であり、術後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16C4F7DED30A90A4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日4回の時間指定でセフメタゾールNa1gバックがでていた。18時の分と0時分を同じバッド内に入れておいたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20043CA39676E447
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃、休憩終了し訪室したところ持続点滴が入りきっていた。先にルートをつなぎ、後ほどダブルチェックの依頼を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H226CD953E7FCF2C2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌の患者に4クール目のFOLFIRI治療が行われていた。夜勤だっためPCで本日施行された点滴薬剤と現在施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H248EB0C2CB4E3EC1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時11時より16時45分の手術に向けライン確保する。ライン確保時、患者は認知症が無いと判断し患者自身に「手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H251FEAC17329F6F0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者よりシリンジポンプ(降圧剤投与中:ペルジピン9.5ml/h)のアラームがなっているとナースコールを受け訪室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2546683D0F626148
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:20頃夜勤車より16時の点滴を行っていないと指摘を受ける。 その時に16:00に点滴があったことを忘れて...