事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H167C5005C2876B65
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はインスリン注射を自己管理しており、食事量のスケールでインスリン注射を行っていた。食事量、インスリン注射の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A0C692278E8B21B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期インスリンにて血糖コントロール中の患者。インスリンは自己管理しており、食前にインスリンの針・酒精綿を渡し自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CA0EFCFC7922CD4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定後自己注射を行っている患者に対し、ＰＤＡで認証をせず指示薬２単位を自己注射したが、指示量は４単位に増量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37D772F9BA3CF9F9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前にインスリンの自己注射をしている患者が、インスリンを注射し忘れたと朝申告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E2C7A7622E2D933
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もやもや病で血管形成・吻合術を施行した患者。既往にI型糖尿病がありインスリンの固定投与をしている。 11時頃イ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CE4B4C150A2EE36
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病にてインスリンを自己注射している患者であり、内分泌内科よりランタスを12単位から10単位へ変更となる。2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57774EB8202AE81A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は十二指腸癌で膵頭十二指腸を切除しており、血糖コントロール中であった。患者は毎食直前に固定でインスリンを自...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66535CA32B717278
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌にて肝動注化学療法施行前、前投薬として硫酸アトロピン1A筋注した。看護師と患者が血管撮影室に出棟。申し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H720917BFC629BE65
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病合併妊娠で、血糖６検自己測定、インスリン自己注射施行していた患者。１７時３０分の血糖値を確認せずに、イン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77A2C972872351B5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
固定インスリンの指示がスケール対応に変更になった際、患者への説明が遅れ、患者が固定のインスリンを打っていた。
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