事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D16D503DF92B2EE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の点滴が薬剤部から届いておらず、夜勤帯で当事者が準備した。調剤の際は当事者と同勤務者でダブルチェックを行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H274B5593CDBEB3CB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術した患者で、術後10日目に右頸部を切開し持続吸引を開始した。1日3回抗生剤をしており、パソコン上は9時・1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H370A9DC5AE3BF8CE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H487E5E993777F733
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボラピッド30むミックスペンを調剤するところが、ノボラピッドフレックスペンを調剤してしまった。 同職者が鑑査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53949DC6B83CDFE0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
4日分の注射調剤時にガモファーを交付しなかった。看護師が気が付いて未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C49C719D985D47B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が外泊する際に、ステーション管理であったインスリンを渡したが、患者が自宅で注射しようとした際、残量が足りな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA94B9CF54495DEAD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬局にて臨時注射処方せんの調剤時、「大塚塩カル注2% 20mL」のところ「10%塩化ナトリウム注20mL」を調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABF5458568F87A38
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブドウ糖5%250mlを調剤しなければならないところ、生理食塩液250mlを調剤した。鑑査者も発見できず、病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5097B8EC097417D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケモ中の患者。注射箋には2本同時に投与と記載があったか一本しか投与できず、点滴交換しようと注射箋を確認したとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB9210636496964F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事