事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46AE8C6F0C1B5782
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】病棟に手術目的で入院、術後ＩＣＵ帰室の患者。朝病棟からの申し送りで持参薬を手渡され、持参薬は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BB1ACF26665BED2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前10時にフェントステープ1mgを貼布する患者を受け持つ。当事者はフェントステープを取り扱ったことがなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H965A4283DBD2B4F1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリードへプリンペラン1Ａ点注の指示があったが見落とし、入れ忘れてしまった。患者は朝嘔吐したが点滴を施行す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BD51D42D048691D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デカドロン錠内服薬の過剰内服(自己管理)。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC63A2C14A64202AE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は内服を配薬ケースに1週間セットで管理していた。食事前には看護師が患者が朝食後に内服する薬を再確認した。プ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC73BC7CCA35A53A5
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
服薬を自己管理していた患者であったがCARDEX上、内服確認のケア予定がたっていた。訪室時、食事の配膳トレイ上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCF2267EE6BBBC265
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来の注射（ソセゴン注〔金庫保管薬〕）で、当日払い出すべきところ、誤って予約注射（翌日以降）と日付を勘違いし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF080B8FE7E6438AB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬アーチスト（２．５）１Ｔ→２Ｔへの増量指示出ていたが、翌日・日勤まで変更になっている事に気づかず、アーチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFED07D81F8BC8790
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者。血糖降下薬（アマリール）が中止となっており、看護師にて薬袋ごと引き上げ中止の確認をしてい...
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