事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0486D61B02A1201B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAPDカテーテルの除去を全身麻酔で行うが麻酔覚醒悪く、抜管出来ず帰室。Dｒ帰室後Yピースの予定であったが部屋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069136A3065B6614
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日より誘発しており１６時にプロスタグランジンＥ２錠を６錠目内服し、心音低下が見られており連続監視を施行してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3EB4390E7B60A4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃切・直腸低位前方で入室。レスピレーター装着し加温器の電源を入れた。吸痰操作時も加温器の数字を確認している。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F93B17842D16AA1
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置内部回路の破損による水漏れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H181BA504B7EF05FE
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
硝子体白内障手術機器マレニアムが術前のセッティング中に不具合が生じ，次段階の作業に移行出来なかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CD41BE3D2E2378B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示の流量制御型・輸液ポンプが病棟内になく、滴下制御型輸液ポンプがあったため、自分で確認しセッティング。先輩看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D42358F0A3D0048
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時頃起立練習前に、ベッドサイドに置いてあった酸素ボンベが空になっていることに気付き、新しい酸素ボンベを看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E405EDAE9A4454D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右胸腔鏡下肺切除術施行。右胸腔内ドレーン挿入中。メラサキュームにて?１５ｃｍＨ２Ｏにて吸引中。2日後、レントゲ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F773928CE9FBA5D
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心房細動でDC予定の患者。モニターをつけていたが、患者からモニター音が気になるという訴えがあり、モニター音をO...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E673C839FC4E54
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺が終わりＶ側回路先端に空気が無いことを確認し接続をしたので血液pumpを回し始めたら気泡感知器の警報が発生...
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