事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006EAF8E35E9C6AF
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1日配薬のボックスから夕の薬を取り出す際に、間違えて朝の薬を取り出し内服した。内服確認をすると朝の薬がないため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CFF898DA889876
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】前日より1日分の内服をセッティングしていた。朝ラウンドすると、本日朝分の薬が残っていた。朝分の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD6A01583AB2032
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】自己管理薬残数確認すると、新処方となっていたユリーフが1包多く残っていた。本人確認すると「忘れち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F3AF845264EA06F
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】持参薬残数を確認すると、ユリノーム2錠、アレロック3錠、セレスタミン3錠、スピリーバ4回分が多く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E029B52B8B2C368
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】内服自己管理中の患者。翌日の薬を薬剤師が渡しに行くと、前日昼食後内服予定のドルナーが残っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21BCC31942964353
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の残数確認を行うと、朝分の残数が一つ多かった。本人確認すると、一昨日の朝のみ忘れたとのこと。その昼に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H221C4B9C19ECFBB3
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】内服薬自己管理中。夕食後に内服薬確認のため訪室したが、薬袋にいつからいつまでの分か書いていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27291D7CD72FF657
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
インスリン自己管理されている患者で、日中勤帯の検温時にインスリン注射を食前にあることを確認するも、元々自己管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2ECD48F3F4348428
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
翌日手術予定の患者。入院時持参薬残数確認すると、毎食後内服で本日昼食後でなくなるはずのトランサミンカプセルが1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F18796E01C9A002
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】意識レベルクリアで内服自己管理患者。11:00頃残数確認すると、朝の内服薬メチコバール(500)...