事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3EB4390E7B60A4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃切・直腸低位前方で入室。レスピレーター装着し加温器の電源を入れた。吸痰操作時も加温器の数字を確認している。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H213DF07546FAD0EA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵよりハンプの在庫がないので持って来てください、と言われて持って行った。現在のγ数を確認したところ、２γで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46AE8C6F0C1B5782
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】病棟に手術目的で入院、術後ＩＣＵ帰室の患者。朝病棟からの申し送りで持参薬を手渡され、持参薬は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52AC3BD954E6832A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管状態で入室。人工呼吸器装着となる。Ｄｒが複数いたので加温器の電源を入れるように依頼。深夜の始業時点検で電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H96FEBCD5C13B5EC9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の指示があり、指示書をみながら準備をしていたが、ＢＫ?１．３のところをＰＳ?１．３で準備をしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9E290A8C4FE50919
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
NAD5mg+生食/90ml(0.013γ)7ml/hの指示をNAD5mg+生食/100ml(0.011γ)7...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA643C60F2C0EA30
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時よりベニロンＩ投与の指示あり。２１時頃に指示書を確認した際、ベニロンＩが投与されていないことを当事者が発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACE54B31E6D1AEDB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科手術後、３Lマスク実施。3時間後にNG抜去し2Lカヌラに変更の指示あり。3時間後に、カヌラに変更するが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2DA3A075E5B2631
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師が休憩に行っていた為、たまたまラウンドに行ったら塩酸ドパミンのシリンジポンプが閉塞の手前のオレンジラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD8A78A552051AAFD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他臨床工学技師が間違って準備したダイアライザーをそのままプライミングしてしまった。
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