事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H181BA504B7EF05FE
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
硝子体白内障手術機器マレニアムが術前のセッティング中に不具合が生じ,次段階の作業に移行出来なかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H248EB0C2CB4E3EC1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時11時より16時45分の手術に向けライン確保する。ライン確保時、患者は認知症が無いと判断し患者自身に「手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AA51C5C7CF5F1F2
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持針器を針付きのまま中材提出。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3330D13F452C1DC5
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
余剰ガスの上げ忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38D0972FFF8CCBEE
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腿骨の骨接合の手術に器械出しとしてついていた。術前の器械カウントで器械は全てカウント用紙通りあった。手術が終...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A3A0A41134E192A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工骨頭置換術の器械出し中。大腿骨腔を拡大していく目標サイズの器械を片手で持とうとしたところ手を滑らせて床に落...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6ED5AEB981F4B226
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入後、気管挿管し、手動換気を行い聴診で両肺換気ができていることを確認したのち、人工呼吸モードに切り替...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71EE8D5CE93B73C0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H828A58AC189208CE
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後、外回り看護師と器械カウントを行った際に、ペアンが1本ないことに気づいた。 探した結果、アンプタした...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA0E14006B2AA2FAE
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
生後12日目の新生児の動脈形成術,PAバンディング施行,今回血腫除去術,止血術施行する.手術終了し,帰室ベッド...