事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0149E92B6208FCE4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時、翌日分の点滴確認時、ヴィーンD（５００）がないことに気付く。翌日のヴィーンD（５００）を間違えて、本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FCD7169022D36D6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日４回腹膜透析を行っている患者である。朝７時の透析液だけ1．5％2Lの液であったが、2．5％2Lで腹膜透析液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12BD1CF608D4AFFA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝臓癌にて入院中、疼痛コントロールのため1日2回オキシコンチン○mg9時・21時に服用していた。当日日勤の担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1508F494C350705F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イホマイドが１０時から投与開始しており、１４時にウロミテキサンの投与指示であった。１４時のバランス計算や、入浴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2546683D0F626148
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16：20頃夜勤車より16時の点滴を行っていないと指摘を受ける。 その時に16：00に点滴があったことを忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3018A15C4819F446
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が嘔吐をしたため、外科当直に連絡すると、主科の医師に連絡するように指示があり、休日回診当番の医師（たまたま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H304E87C57660EDA1
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頸椎症性脊髄症で入院中の患者。既往に糖尿病が有り、セイブル５０ｍｇ３錠／3×１で毎食前にA管理で内服中。当日1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E2C7A7622E2D933
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
もやもや病で血管形成・吻合術を施行した患者。既往にI型糖尿病がありインスリンの固定投与をしている。 11時頃イ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44C3FD33429CB061
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時頃、新人看護師と夕分の配薬カートの薬をセットしていた。日勤リーダーより本日朝分の処方がなく、内服していな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H461218CCD521A688
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬。
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