事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303403EF221B263
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG術後2日目の患者。前日にHR低下した為、pacingを開始。「AAI、set rate100、senc...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F9D3BAB01D98C0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4295A1EDFBC8164A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右半月板損傷で内視鏡下での手術中に、吸引器の接続に気を取られて麻酔器のコンセントが弛んでいたのに気付かずコード...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H647D8B2A7EC0508F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
車椅子にて生理機能検査室より病室へ検査帰室。車椅子の点滴棒から点滴棒に輸液ポンプを固定しなおした。一時間後、ト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H860E98E6C308A331
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸引瓶がほぼいっぱいになり、交換を行った。その後、スコープの吸引確認中逆流防止弁に水があふれているのを同室にい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H962E785321C6B0F2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緩和目的にて塩酸モルヒネを持続皮下中射施行中、刺入部より出血しており２年目看護師とともに再挿入、その際のポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA51413E696143182
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術野に児頭吸引器を展開したあとカウント用紙に記載しなかったため、器械の存在を忘れてしまった。閉創前・閉創後・最...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB82035E90AFD90F2
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
一年目の機械出し看護師が照明の手持ち部分を後からつけようと考えて、そのまま手術開始後まで忘れており、同じ手術に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8DAD04FB9C9837B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
乳がん全摘術中、閉創時に創部に８ｍｍ程度の極細金属片を発見。排除した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCEB85243F33DEB9A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左膝人工関節置換術の患者の手術で外回り業務を行っていた。患者が手術室へ入室し、補助の看護師とともに麻酔の介助、...
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