事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09828A85D56D16D2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン自己注射されている患者。インスリン2種類使用し、透析日と非透析日に単位数が異なる患者であったが、透析...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D98184A756E6E9B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後、一日配薬で内服薬自己管理中の患者に、食後内服できたかの確認のため訪室。その際、患者がまだ内服してなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A460413BE9011DF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分がリーダーで朝点滴指示がでているのを確認はしていたが他スタッフが抗生剤と同様施行するものと思い込み、施行せ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A7AA06DA22A272A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチの治療目的にリウマトレックス8mg/weekを処方し、「一週間に1回 日曜日内服」の指示をオーダリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FA010A3436CD64E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工膝関節術後の患者。既往に高血圧があり、入院前からメゾルミン錠50mg1錠とリバロ錠1mg1錠、ニフェジピン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93E88C583EA9C727
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に側管静注があった。指示を受け、確認はしたが、依頼するのを忘れており、実施ができていなかった。準夜のリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB128C7D3A988BEC0
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、持参薬があったが当院での処方薬と本人が説明した。内容確認にて当院処方と一致していたためそのまま服用。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB58F9A5416E11450
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
同姓患者がおり、患者Aは本日退院となっていた。患者Bはダイアモックスを看護師管理しており、患者Aの部屋担当だっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE0A4D73D572AEC12
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前中の多忙な時間帯に病棟より至急で血液製剤を受けたい旨の依頼あり。 本来、薬剤師がダブルチェックした上で払い...