事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0303403EF221B263
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CABG術後2日目の患者。前日にHR低下した為、pacingを開始。「AAI、set rate100、senc...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09828A85D56D16D2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン自己注射されている患者。インスリン2種類使用し、透析日と非透析日に単位数が異なる患者であったが、透析...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F9D3BAB01D98C0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D98184A756E6E9B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後、一日配薬で内服薬自己管理中の患者に、食後内服できたかの確認のため訪室。その際、患者がまだ内服してなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A460413BE9011DF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分がリーダーで朝点滴指示がでているのを確認はしていたが他スタッフが抗生剤と同様施行するものと思い込み、施行せ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A7AA06DA22A272A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチの治療目的にリウマトレックス8mg/weekを処方し、「一週間に1回 日曜日内服」の指示をオーダリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4295A1EDFBC8164A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右半月板損傷で内視鏡下での手術中に、吸引器の接続に気を取られて麻酔器のコンセントが弛んでいたのに気付かずコード...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H647D8B2A7EC0508F
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
車椅子にて生理機能検査室より病室へ検査帰室。車椅子の点滴棒から点滴棒に輸液ポンプを固定しなおした。一時間後、ト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FA010A3436CD64E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工膝関節術後の患者。既往に高血圧があり、入院前からメゾルミン錠50mg1錠とリバロ錠1mg1錠、ニフェジピン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H860E98E6C308A331
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
吸引瓶がほぼいっぱいになり、交換を行った。その後、スコープの吸引確認中逆流防止弁に水があふれているのを同室にい...