事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C21A8EC213E417C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ルート類に注意が払えていない状態で、寝返りを打ったことで引っ張られて抜けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H595CABAA47FF103A
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
退室のため医師がジャクソンリースにて換気しながら救命フロアへ移動（通常移動時ジャクソンリースの感染予防のためフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H718BF5DEE0B4953F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
電子カルテのDr指示に自流であることは、書かれていなかった。 SBは、陰圧で使用するという先入観があったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8520634120D4430C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
MRIから帰棟後、脳槽ドレーンを設定する際ダブルチェックを怠り一番上のクレンメがクランプされておりサイフォンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H994EB1631FC989EB
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
16時30分経口気管チューブのテープ交換を行う。もともと挿管チューブを固定しているテープを抜去後、患者から喘鳴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4F5C9E48C8332F9
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
テープ内が汚染されていると観察時確認しにくいことが考えられる。患者はルートを触る行為があり、危険リスクを認識し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2A904D14E6AA122
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVCルートをみぎ内頚静脈からひだり内頚静脈に入れ替える際、気管切開チューブの固定ひもを医師が切った。ＣＶＣル...
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