事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25825D71142707D4
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミルクを自律哺乳で哺乳中。内服薬の時間は決まっているが、ミルクに合わせて時間は変動可能となっていた。5時にビオ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29C1D2B1EA7C3115
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
超低出生体重児にて入院の児、双胎の第一子。20時にフロセミドアルダクトンの内服があり、PDAを通すと患者間違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D92C3D15F360C6C
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳腺外来にてハーセプチン療法施行の患者。医事課会計担当者が分かるように、化学療法伝票の投与量の所に薬品払い出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H387F15F4846626AC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
低出生体重児。保育器内酸素23%流量中の児。23時内服予定のリン酸ナトリウムを指示をひろう時、20時でケア予定...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H393B35579A5DE88F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
気切チューブ挿入中で胃瘻造設術施行した患者。現在は8回哺乳となっており、胃瘻チューブから1回20mlのミルクを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C1C46186A9A8338
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
製剤を誤ってミキシングした。慢性骨盤内疼痛・うつ病の患者。夕食後腹痛の訴えあると他チームの看護師(A看護師)よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51F07BBCFB2A89E6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤リーダー時、20時から開始されるレボチロキシンの内服薬を確認し内服薬を入れている引き出しに名前を書いておか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66341C844E114BAF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
別メニューの抗がん剤が連日投与になることは、登録レジメンを逸脱することになり、患者の安全性を管理するためのレジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71A54447AD76BC13
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院より肺塞栓にて救急搬送された患者の対応中。部署内は繁雑であった。担当医師より口頭で点滴指示あり、医師へPC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77680846382AAF16
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
動脈管開存結紮術を施行され、利尿剤内服にて循環動態コントロール中。分3で利尿剤内服されていた。ミルク時に内服さ...