事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E8EA5942E01258
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
実施した与薬に間違えはなかったが、指示伝達確認に誤りが生じた。ASOでカテーテル検査目的で入院中の患者。車椅子...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D17786C944BA590
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
使用前、使用中、使用後の確認が出来ていなかった。アドソン鑷子の先端のかみ合わせの部分は普段から確認する様にして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28D154AD9F20A392
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
13:20 1.2次救急外来窓口に、呼吸器外科医師宛の紹介状を持った患者と、付き添いが独歩で来院。クラークさん...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H495937B72872007A
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
CIDPで入院中の患者。準夜帯から点滴開始となる。点滴の指示が、ヘパリンナトリウム5mlと生理食塩液19管と入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5430A2BE88483882
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
17時30分にCPAで救急搬送され、そのまま救急外来で死亡された患者。統合失調症で精神科病院にて通院中であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H557D3459714A8AF5
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
内視鏡鉗子の管理としてストライカーのゴムキャップは取れることを知っており、確認してから出すルールは知っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B821F8613A0EDCA
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
口腔内に使用したガーゼは1度使用したら、そのままキックバケツに捨てるため、ガーゼの使用量が多く、瞬時に使用した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91D33818D58FF1EC
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
患者情報の誤登録。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA716B98A29B4F8CD
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
1型糖尿病により、CSII導入中の患者に対してのインシデント。ノボラピット・ランタスを使用していたが、1夕方よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD253D518E8FF924F
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
ひきつけ様のけいれん発作認めたため、患者本人が病棟に電話。看護師が対応し、現在電話対応ではっきりとされているこ...