事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0194EA3BE6E9CB66
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
ICUでの胸部ポータブル撮影を実施した際に、臥位で撮影したのに坐位と画像に表記してしまった。翌日にICU看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21E8FB7FBD6E9DC3
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
ヘパリンを8ml/時で輸液ポンプ使用し、投与されている患者さん。MRIへ出棟する際、チェックリストを使用したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BEA9C6A6FB69557
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
自然排尿と腎盂尿左のそれぞれに培養・随時尿のオーダーが出ていた。滅菌カップに取る物には、シールに自然排尿と腎盂...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H485AAF7EA39937E8
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
他院より転院搬送され腸閉塞の精査目的で造影検査を行なった。 入院前の抗生剤投与を行なうため注射入力したところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H826714FBBE426C4B
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
初回病理診断報告において、「遺伝子検査施行中」などといった、追加報告の可能性を示唆するコメントが欠落していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E457131007145F2
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
細胞診の量が少なかったが、器械だし看護師に聞かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA400716D5EA291B0
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
検体採取後、クラミジアのラベルと血清ラベルを貼り間違えた。同職種者に指摘され発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9C6628680063E6C
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
担当看護師(A)はPCI準備のため保冷庫からアデホス(20mg)5Aを取り出し医師と確認した。その後検査室準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0256A0DE77D74F9
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
放射線診断科の先生はカルテ記載をすれば、消化管内科医師が容易に気づくと考えていた。 しかし、消化器内科医が電子...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEBB999F3E271624A
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
この患者の画面を医師が一度あげた後に前の患者のアレルギー入力を依頼した。前の患者の入力が終わったので、会計など...