事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D7083793230498
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
OPEストックの調剤の際、カルボカイン注2％のところ1％で、KCL注のところ塩化ナトリウム注で鑑査してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28D154AD9F20A392
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
13：20 1．2次救急外来窓口に、呼吸器外科医師宛の紹介状を持った患者と、付き添いが独歩で来院。クラークさん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D92C3D15F360C6C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳腺外来にてハーセプチン療法施行の患者。医事課会計担当者が分かるように、化学療法伝票の投与量の所に薬品払い出し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C1C46186A9A8338
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
製剤を誤ってミキシングした。慢性骨盤内疼痛・うつ病の患者。夕食後腹痛の訴えあると他チームの看護師（Ａ看護師）よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H495937B72872007A
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
ＣＩＤＰで入院中の患者。準夜帯から点滴開始となる。点滴の指示が、ヘパリンナトリウム５ｍｌと生理食塩液１９管と入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CEF0ACCB78DA97D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はもともと肺塞栓症に対してワーファリンを服用していたが、くも膜下出血で当院に入院したため中止されていた。リ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D2732B39D176463
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急手術にて胆嚢摘出術・胆嚢外瘻チューブ造設。TS-120 20mg6錠 分2にて、内服治療になり看護師管理に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71A54447AD76BC13
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院より肺塞栓にて救急搬送された患者の対応中。部署内は繁雑であった。担当医師より口頭で点滴指示あり、医師へＰＣ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7926B5E13C0FF0DA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の薬剤を注射箋、ＰＤＡをみて準備し、ダブルチェックの為もう一人の看護師の所へ持参した。注射箋と、ＰＤＡと薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CE612C4FADF622A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を間違えて準備してしまった。慢性骨盤内疼痛で入院中の患者。疼痛時必要時指示にセルシン・アタラックスＰの指示...
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