事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0194EA3BE6E9CB66
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
ＩＣＵでの胸部ポータブル撮影を実施した際に、臥位で撮影したのに坐位と画像に表記してしまった。翌日にＩＣＵ看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293001077F7EC4DC
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識はしっかりしていたが、高齢であり、もう少し詳しく説明をしておくべきであった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H843DA395350E1403
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵頭十二指腸切除術、術後1日目の患者Ａを受け持った。硬膜外麻酔投与中であり、夜勤者から次回更新時もフェンタニル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8520634120D4430C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
MRIから帰棟後、脳槽ドレーンを設定する際ダブルチェックを怠り一番上のクレンメがクランプされておりサイフォンの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D80169DBF390A79
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の期限切れ。下咽頭癌術後患者、ＨＲが徐脈でＰＶＣ散発しており９時よりオリベスの持続点滴が開始となった。薬品...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA531A04D42D2159B
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CABG術後に誤嚥性肺炎を繰り返し、呼吸管理のため気管カニューレを留置しており、トラキマスクにて酸素投与中であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB088BB9FAE436DD8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＰに本日、翌日実施の血液製剤の指示があったが（日時記載が無かった）、病棟に指示分の血液製剤の残量がなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4F5C9E48C8332F9
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
テープ内が汚染されていると観察時確認しにくいことが考えられる。患者はルートを触る行為があり、危険リスクを認識し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD5D37557C66D609E
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
内服投与時のＰＤＡ入力エラー。ラクツロース投与指示がありＰＤＡにて５Ｒ確認し実施入力後に投与した。内服投与後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2A904D14E6AA122
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVCルートをみぎ内頚静脈からひだり内頚静脈に入れ替える際、気管切開チューブの固定ひもを医師が切った。ＣＶＣル...
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