事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011B34D63476B148
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2開腹胆摘の外回りについていた。術野の消毒が終わりコード類の接続を行い、最初のガーゼカウントを行おうと、キック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D17786C944BA590
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
使用前、使用中、使用後の確認が出来ていなかった。アドソン鑷子の先端のかみ合わせの部分は普段から確認する様にして...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13CFC2FCCC3136CE
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科白内障OPで外回りを担当していた。1件目手術が終わり、2件目患者を病棟へ呼び出しする際、片白内障で月曜日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53D26652EDD3069D
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カウント時に器械が不足しており、結果、患者にとって不必要なレントゲン撮影を撮ることになり、他の看護師や医師にも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H557D3459714A8AF5
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
内視鏡鉗子の管理としてストライカーのゴムキャップは取れることを知っており、確認してから出すルールは知っていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C31229C9CB1CFDD
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者に挨拶をする際、手術する眼はみぎ眼という確認を行った。その直後、みぎ眼の散瞳の有無をおこなった際、ひだり眼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7B821F8613A0EDCA
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
口腔内に使用したガーゼは1度使用したら、そのままキックバケツに捨てるため、ガーゼの使用量が多く、瞬時に使用した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H871511999C5C0D5F
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
頚椎症に対する手術についている後輩のサポート中。後輩看護師が手術室入室時、病棟看護師より深部静脈血栓症の既往が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E457131007145F2
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
細胞診の量が少なかったが、器械だし看護師に聞かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F76FE459A8AC54B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
2件目の手術準備でエスラックスをシリンジに吸い、麻酔カートに置いておき、最終確認時そのシリンジが無くなっている...