事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045D51CFAEAA4478
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
技術が未熟。確認不足。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E8EA5942E01258
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
実施した与薬に間違えはなかったが、指示伝達確認に誤りが生じた。ＡＳＯでカテーテル検査目的で入院中の患者。車椅子...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19978124F5D44F04
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
心電図モニターのアラームが鳴り訪室。息苦しいとの訴えあり、カニューレ洗浄禁止の患者に、洗浄を頼まれ実施した。洗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A6F386660AF7500
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗がん剤の調剤中、投与量の確認をしたところ、患者基本の体重と適用パラメーターに大きく差があったため、病棟に確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BEA9C6A6FB69557
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
自然排尿と腎盂尿左のそれぞれに培養・随時尿のオーダーが出ていた。滅菌カップに取る物には、シールに自然排尿と腎盂...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C21A8EC213E417C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ルート類に注意が払えていない状態で、寝返りを打ったことで引っ張られて抜けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DB6ACCF1919D2D2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病がある患者で、血糖チェック・インスリン投与を行っている患者。１４時頃に昼食後の薬を配薬していないことに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4940F07B8D8509E8
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時のラウンド中、患者の０時交換の点滴本体を交換した。交換前の点滴が既に落ちきっており、ルート内に空気が混入し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H718BF5DEE0B4953F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
電子カルテのDr指示に自流であることは、書かれていなかった。 SBは、陰圧で使用するという先入観があったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E63DAEA43BA02DE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間帯にドルミカムを開始するも、なかなか寝付けず覚醒されているため、本日は日中帯で施行するようにリーダーから指...
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