事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
109件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011B34D63476B148
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
2開腹胆摘の外回りについていた。術野の消毒が終わりコード類の接続を行い、最初のガーゼカウントを行おうと、キック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0182678CDB640FE2
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間中において、５％ブドウ糖２５０mLのところ５００ｍLを調剤し、病棟に払い出した。病棟看護師により発見さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0194EA3BE6E9CB66
報告年:
2011
事例の概要:
検査
事例の内容
ＩＣＵでの胸部ポータブル撮影を実施した際に、臥位で撮影したのに坐位と画像に表記してしまった。翌日にＩＣＵ看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045D51CFAEAA4478
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
技術が未熟。確認不足。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E8EA5942E01258
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
実施した与薬に間違えはなかったが、指示伝達確認に誤りが生じた。ＡＳＯでカテーテル検査目的で入院中の患者。車椅子...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F6103AC0E0204A
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血オンコール当番表を見間違っていて、別の日の担当と勘違いしていた。 副担当者は自宅にいたが、携帯電話の呼び出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C7C50A42FF2FEA4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者を医師と看護師と技師でストレッチャーからＣＴの台に移動させたときに、心電図モニターの赤リードが切れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D17786C944BA590
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
使用前、使用中、使用後の確認が出来ていなかった。アドソン鑷子の先端のかみ合わせの部分は普段から確認する様にして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9162E3B5106418
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セレコックス2錠/分2のところ、誤ってセロケンを調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EED4A3062E01989
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
コデインリン酸塩散10％を1回200mgで頓用10回分の処方が出た。通常の10倍量であるため、薬剤師が医師に確...
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