事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049E6761D7D88D94
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時にサブラッドを更新した。その後、申し送りをうけ、機械が作動していることを確認した。ケア時、BAのルートの屈...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B83C5517E825B89
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科の手術で使用していたヘモクリップ鉗子を術中に不安定なシーツの上に置いて使用していた。落ちないように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1611D3BD897B0A73
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎にて入院中の患者。レベル１?３。７／６に呼吸器離脱し、ＴチューブでＯ２を流入した状態でＳＰＯ２９８〜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21BF4381418E28BB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者の波形が出ていないことに気付き確認する。患者はモニターを付けていたがセントラルモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H261E02E22F7AD846
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H321B38160206A3D8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来受診時、エバハートの蓋の固定が出来ていないことを発見される。前回入院時の緊急時の対応で、蓋を開けその後リベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39F71C72FF59EFB9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急搬送され、検査結果の上即日入院となった患者（酸素吸入 ３Ｌ リザーバーマスク）を病棟へ搬送するため、酸素ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A4F7AC5E66C51CB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透視室で気管支鏡を行う時は、内視鏡システムに患者IDを手入力して使用する。本事例ではIDを入力したが、ENTE...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41EA92C9D1DDDECB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
展開時に１本不潔にした。その後、手術終了後、先を見て器械を数えたが、１４本であるのを１５本と数え間違いし、また...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468C401E901D1268
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左人工膝関節全置換術術後1日目の患者で、担当看護師にCPMを行ってもらうよう頼まれ、術後1日目でドレーン使用中...
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