事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C4D22F9B0C45C7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍に対し、開頭手術施行。病理診断にて悪性神経膠腫(膠芽腫)の診断。術後のテモダールと放射線の併用療法を開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049E6761D7D88D94
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時にサブラッドを更新した。その後、申し送りをうけ、機械が作動していることを確認した。ケア時、BAのルートの屈...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A6C0F48DA428DC
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全増悪にて入院した患者。2型糖尿病を合併しており、インスリンスライディングスケールにて血糖コントロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C733E83335A99F
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
18:02にHD中である患者に対し、腎臓内科からの指示で「明日よりレザルタスは中止(担当医師には連絡済み)」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B83C5517E825B89
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓血管外科の手術で使用していたヘモクリップ鉗子を術中に不安定なシーツの上に置いて使用していた。落ちないように...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3EE0BD999F2D52
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者のインスリン単位数を確認しないまま、自己注射してしまった。インスリン導入となった患者であり、自己管理できる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EB0C249C232C68A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12049348862AE007
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬のドパコール50mg1錠を飲み忘れていた。ドパコール錠50mgを1錠で10時/12時/17時/19時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15F025F8A93B5DCB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理を行っている患者であり残数チェックを行う。すると、渡ししている日にちまで数えると1錠多く残っている薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1611D3BD897B0A73
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎にて入院中の患者。レベル1?3。7/6に呼吸器離脱し、TチューブでO2を流入した状態でSPO298〜...