事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC377FE648C93F9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路交換をＭＥ2名で実施後、加湿器のアラームが鳴り続けていたため、ＭＥに点検を依頼し2回実施。1回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H116384415A174E7F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時頃に、ナースステーションで患児の母親から「酸素の音が大きいから見て欲しい」との情報提供があり、患者の元へ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E23423BD82F924
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、クベース交換をした際、新しいクベースの設定温が３１．５℃であったが元のクベース温が２７．１℃で４℃程度高か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FBF734F06DA4441
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術前に手術中必要となる吸引チューブと吸引器を接続した。吸引器のボトルは1600ｍｌ（限度2000ｍｌ）でまだ余...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24E72B4171C5C8A8
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
BiPAP設定値をダブルチェックし、確認後Nｓ call対応を行う。その後病室に戻りBiPAPチェックリストに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A2BC77DA6ED992B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素使用中の患者がRI検査に行く際に酸素ボンベ付き車椅子で出棟した。使用前に酸素ボンベの残量の確認を怠った。検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D0B101B7212234E
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時の点滴流量変更は出来ていたが14時に流量の変更指示の確認ができていなかった。17時の申し送りのときに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37FDBB577D88900A
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が使用した人工骨を医師が再びすぐに使用すると思い、一年目看護師が人工骨をニュートラルゾーンのトレーの中に置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H386C0ECF80DDAF50
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
自己血回収装置の貯血タンクに血液が貯留していたため濃縮処理を開始した。数分後、普段聞き慣れないアラームが鳴った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H389360DED8D38D60
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
私は術後の受け持ち患者を観察しており、心電図モニターは同職者が貼付。その心電図モニターの貼る位置が間違っていた...
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