事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BC32750A056D57
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服カレンダー管理の患者。朝食後の退膳時、勤務終了後の挨拶時にも内服飲んだかカレンダーを確認しなかった。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA917073FAA63E2
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
8時10分、朝食摂取量と自己管理薬の内服確認に訪室すると食事は済んでいたが内服はまだだった。8時40分、他患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D0F658AD5D5786A
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
フェロミア内服が夕方から開始となっていた。夜勤開始前の情報収集時、カルテを確認し、患者に薬が渡されていると思い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D78F16CA67B6E2E
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服患者管理。残チェックすると、持参薬の朝分が1つ足りなかった。本人に確認すると、昨日か一昨日多く飲んでしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12BA81F46FDA8DE6
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の内服確認すると、アスパラカリウムの残数が合わなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1377EA8722ABE1A2
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼より、オキシコンチン・ホクナリンテープ以外の内服(ロルフェナミン・レバミピド・マグミット・パリエット・テオド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H187A6E11FDCA56E5
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬。残数確認すると、朝の薬が1包(プレドニン4錠、ロカルトロール1カプセル、ブロプレス0.25錠)ない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19184DC28EDCFF96
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬) 残数チェックすると、夕食後薬と眠前薬の内服ができていなかった。 患者に確認すると、前日の夕方に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1989679B5A4B70FF
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬。ベシケア、カロナール、ラックビーが薬袋が一つになっていた。残数確認すると、ベシケアが減っていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BF0DD6A6893341F
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬。残数確認すると、タケプロン1錠、ビオフェルミン3錠が足らず、飲みすぎているのを発見。