事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0044040B56087464
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工肛門術後、糖尿病あり朝食後ジャヌビア・アマリール内服で血糖コントロール行っている患者。患者は内服自己管理で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008B384A7D1514E1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、夕食後薬の薬袋に一包化した袋とPTP包装のラミクタールが入っていたが、一包化の袋のみ配薬し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D57AA74ECD3D13
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の残薬が少なくなり、主治医に処方を依頼。持参薬処方箋の中に、二つの病院から処方された薬が、入っていること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C280FD78B8A265
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン15mg(朝10mg、夕5mg)、ガスターD1錠(朝1錠)が処方されていた。患者は3年前から同じ薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E1B9471B98C795
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服後の空ヒートを確認するとマグミットが1錠多く、ユリノームの空がなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028BE1C112C87928
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後からフロモックスが開始となり、自己管理していた。8:10訪室時フロモックスの殻が2錠あり、未開封のノルバス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028C8E28817F3490
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服していたアンカロン100mg1T1Xが2T1X内服しているところを発見する(患者は自己管理をしており、空袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03085F4BA3594825
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
AVR前日にプルゼニド2錠19時内服の指示があったが、手術当日に臨時処方薬のところを見ると内服が残っていた。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03589E5720DC504A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示にて患者疼痛時ボルタレン坐薬50mg一日3回まで6時間あけて使用であったが、すでに3回与薬されていたこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D0E5ADE735F817
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。入院後間違えることなく内服されていたが、昼に朝の内服を重複して内服したと報告うける。マグラ...