事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084DF2E96C310B54
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工鼻をつけたまま加温加湿器回路につないでしまう。次勤務者に指摘され発覚。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19ABC0D401BB1B7F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーを使用中に2回ペーシング不全が発生した。患者側の問題と思っていたが、抜去後延長コードが断線...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E3C7520774750D9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
RA部のペーシングワイヤーの刺入部のナートがとれ1cm抜けていた。 術後体外ペーシング中の患児にペーシング行わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6C193C088205B5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時過ぎ頃、他院からの搬送入院があった。当事者は、準夜帯の受け持ち看護師だったため、入院時の処置を遅番の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H332D5024EAD72284
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後ネーザルＣＰＡＰを装着し、酸素マスクも併用していた。ＣＰＡＰ装着時は呼吸器の圧かかっていたが、すぐに圧が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E4679985240D4D4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児の体重測定を行うための介助を行った。ベット上（患児の体より下側）に体重計を置き体重測定を行った。体重測定後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7227314CCEF454E0
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
弁形成術の外回り介助時にＭＡＺＥのためにクライオのコードを器械出し看護師から受け取り本体に接続した。使用前のテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83A99403C5E28F62
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始時（16:30）に、電気メスを覆布に固定するため、布鉗子を使用した。手術は21:30頃終了した。術後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H89B078067B6F2EBE
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中、患者がＶｆを来した時に、ＤＣ時にゼリーがその場になかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93926913046B29CB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膝蓋骨抜釘の器械出しについていた。Kワイヤーの抜釘にマチュー持針器を用いた。OP終了後、サプライより、持針器の...
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