事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03ED26CC03A08284
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症のためＰＴＡ施行目的で入院された患者。糖尿病があり、就前にランタス８単位を皮下注射していた。Ｐ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084DF2E96C310B54
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工鼻をつけたまま加温加湿器回路につないでしまう。次勤務者に指摘され発覚。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14FBDB312BDE600F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間、ＰＶＣ散発・４連発など見られていた。経過観察していたが、寝入ってからも続いており頻度が高かった。採血して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19ABC0D401BB1B7F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーを使用中に2回ペーシング不全が発生した。患者側の問題と思っていたが、抜去後延長コードが断線...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EB5C71F6A16CAAF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＢＨＰ施行患者。術中に出血にて血圧低下あり、輸血とカタボンＬＯＷを投与。2日後、血圧安定しカタボンＬＯＷは中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H285A4E3B4A22CFA7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後よりインスリン強化療法を施行している患者（アピドラ朝１２単位、昼１６単位、夕１４単位、眠前ランタス１２単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E3C7520774750D9
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
RA部のペーシングワイヤーの刺入部のナートがとれ1cm抜けていた。 術後体外ペーシング中の患児にペーシング行わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E6C193C088205B5
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１６時過ぎ頃、他院からの搬送入院があった。当事者は、準夜帯の受け持ち看護師だったため、入院時の処置を遅番の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H332D5024EAD72284
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後ネーザルＣＰＡＰを装着し、酸素マスクも併用していた。ＣＰＡＰ装着時は呼吸器の圧かかっていたが、すぐに圧が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H365F498A0F17D4CD
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トイレでしゃがみこんでいる外来透析患者を発見し、透析室へ搬送し、看護師が医師に報告した。前日、他院の整形外科受...
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