事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0186EA2F2DA7619F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】投薬管理票を見ていると、カリウムが低いためアスパラＫ３Ｔ３×→６Ｔ３×に増量となっていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03C4D22F9B0C45C7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳腫瘍に対し、開頭手術施行。病理診断にて悪性神経膠腫（膠芽腫）の診断。術後のテモダールと放射線の併用療法を開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0486D61B02A1201B
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CAPDカテーテルの除去を全身麻酔で行うが麻酔覚醒悪く、抜管出来ず帰室。Dｒ帰室後Yピースの予定であったが部屋...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0645E8E59D296BCF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前回と同じ内容（ワーファリン錠5.5mg/夕食後）で処方され院外薬局へ持参。前回同様ワーファリン錠を5mg錠と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B71B3AB4A961E3
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で入院した患者。翌日の昼食後、患者本人が自己管理していた内服薬（プルセニド・ガスモチン）を薬袋からそれぞ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3EB4390E7B60A4
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃切・直腸低位前方で入室。レスピレーター装着し加温器の電源を入れた。吸痰操作時も加温器の数字を確認している。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD6A01583AB2032
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】自己管理薬残数確認すると、新処方となっていたユリーフが１包多く残っていた。本人確認すると「忘れち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F142647D3C8866D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
祝日1人日直中、ラシックス1錠アルダクトン半錠の処方あり。アルダクトン半錠処方のところ、誤ってラシックス半錠包...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20043CA39676E447
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時頃、休憩終了し訪室したところ持続点滴が入りきっていた。先にルートをつなぎ、後ほどダブルチェックの依頼を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27AD596DC93F4083
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時、追加分の注射薬をトレイに準備し、他の看護師にダブルチェックを依頼した。注射箋には、ソルデム3A内にビタメ...
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