事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0135B5F976FEC5DF
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時のマイスリー錠１０ｍｇ ０．５錠 １回：寝る前 ７日分の処方で、レンドルミン錠０．２５ｍｇを調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A6C0F48DA428DC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全増悪にて入院した患者。２型糖尿病を合併しており、インスリンスライディングスケールにて血糖コントロール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F08810BE8120ADE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時で緑棒が立っていた。内容確認すると前日の22時からの点滴が未実施であった。カルテ確認すると、前日22時から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FF8222921993B0C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＫＡ術後４日目で内服は看護師管理となっていた患者。既往に高脂血症があり、就前にリポバス錠内服中であった。２３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14228FF0E32944B0
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、夜勤勤務者より本日よりワーファリン開始の申し送りを受け、夜勤勤務者が他病棟へワーファリンを取りに行った。内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H189EFBC24FD3189E
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時のＭＳコンチン錠の配薬を見落としてしまい、当事者本人が気付いた後２３：４５に与薬した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ABDA5FCA910BCDA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時２５分に２０時のランタス２０Ｅを施行していないことに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AC88C1F2CAF2E15
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ウテメリン持続点滴ボトルの交換時、クレンメを止めずにポンプからルートを外し、交換する間、15秒程全開で投与して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA5F4BAAFE75C93
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時に自己管理にてグッドミンを服用した。２３時不眠にてユーロジンを看護師サイドから渡した。投与後、重複してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21BF4381418E28BB
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者の波形が出ていないことに気付き確認する。患者はモニターを付けていたがセントラルモニタ...
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