事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006EAF8E35E9C6AF
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1日配薬のボックスから夕の薬を取り出す際に、間違えて朝の薬を取り出し内服した。内服確認をすると朝の薬がないため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B8233CD7387A62
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜に1日配薬(1日分を自己管理)の内服確認を本人に行ったところ、翌日分を受け取っていないと言ったが日勤者は翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03589E5720DC504A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示にて患者疼痛時ボルタレン坐薬50mg一日3回まで6時間あけて使用であったが、すでに3回与薬されていたこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03ED26CC03A08284
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症のためPTA施行目的で入院された患者。糖尿病があり、就前にランタス8単位を皮下注射していた。P...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06417546588A14AA
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫術後の患者。JCS2点。薬袋を「あんたの病院で出してないから、関係ない」と言い、何度かオーバーテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067D53E7A83DA783
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
アーチストを1錠分1で自己管理内服中であったが、朝より2錠分2へ増量予定であった。増量前日に患者に増量になる旨...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0977896F2BD39F31
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E1D958D6368F6F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬が再開となったが、眠前の内服を与薬しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C9123239624AB09
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝から内服する予定だったオメプラールを寝る前のタケプロンと併用していいのか確認中であった。確認後、朝内服予定だ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E52C8EA5E9C95EF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時に12時間キープのフルカリックが追加された。18時、訪室して残量500mlあり滴下を速めた。19時、残量...