事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
167件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001F16C18A83504B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急処方のなかのアドフィードパップが８０ｍｇの規格のところ、4０ｍｇで調剤。換算者も気付かず病棟へ送り、担当看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H011B34D63476B148
報告年:
2011
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
2開腹胆摘の外回りについていた。術野の消毒が終わりコード類の接続を行い、最初のガーゼカウントを行おうと、キック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303403EF221B263
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG術後2日目の患者。前日にHR低下した為、pacingを開始。「AAI、set rate100、senc...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H030CCCAA66295708
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬を15日分で入力したが、薬袋には14日分を入れた。看護師が気が付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F6103AC0E0204A
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血オンコール当番表を見間違っていて、別の日の担当と勘違いしていた。 副担当者は自宅にいたが、携帯電話の呼び出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B60B56AB24AEEF6
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
留置針は左前腕に刺入されており、17時のラウンドの際、残約150mlであったため、ベッドに臥床している状態で滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BB3CF865A6F835A
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前医より糖尿病を指摘されており、オイグルコン2.5mg錠を1日1回朝食後、1回2錠として処方されていた。しかし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D0CEF4D3FFE726B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：３０頃夜勤看護師が配薬ケースに朝食後と夕食後の内服薬が残っていることを発見する。すでに患者は１４：３０に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E7BC8A9831D663C
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法（Ｒ?Ｄｅｖｉｃ療法）初日の患者。長日帯でリツキサン投与あり、前投薬としてカロナールとセルテクトあり。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F675615EADD9357
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検温時、患者より「そこに薬が落ちてる」と報告あり。ベッドサイドに薬剤（プレドニゾロン）が一錠落ちていた。患者に...
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