事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043DBF32A968CC97
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はフルカリック1号を48時間で行っていた。看護師は更新時、24時間で輸液ポンプを設定して滴下調整を行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AC377FE648C93F9
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路交換をME2名で実施後、加湿器のアラームが鳴り続けていたため、MEに点検を依頼し2回実施。1回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DF3D01A7F227BD5
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
13:05に患者の希望により鎮痛薬の投与を行ったが、経過表への記載を直ちに行っていなかった。15時に経過表への...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F3AF845264EA06F
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】持参薬残数を確認すると、ユリノーム2錠、アレロック3錠、セレスタミン3錠、スピリーバ4回分が多く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13CFC2FCCC3136CE
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科白内障OPで外回りを担当していた。1件目手術が終わり、2件目患者を病棟へ呼び出しする際、片白内障で月曜日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1508F494C350705F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
イホマイドが10時から投与開始しており、14時にウロミテキサンの投与指示であった。14時のバランス計算や、入浴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152D88A4F7CAE61E
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
抜釘術後10日目の患者で本日他病棟へ転棟となった。内服自己管理しており、一昨日よりマイスリー内服開始となってい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H167C5005C2876B65
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はインスリン注射を自己管理しており、食事量のスケールでインスリン注射を行っていた。食事量、インスリン注射の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1819428E67D0EFD7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
不明熱にて入院。緊急入院で他院処方薬を持参していなかった。内容を確認し、届き次第看護師に伝えるよう患者に依頼し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19184DC28EDCFF96
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬) 残数チェックすると、夕食後薬と眠前薬の内服ができていなかった。 患者に確認すると、前日の夕方に...