事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
192件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0044040B56087464
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工肛門術後、糖尿病あり朝食後ジャヌビア・アマリール内服で血糖コントロール行っている患者。患者は内服自己管理で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D0E5ADE735F817
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。入院後間違えることなく内服されていたが、昼に朝の内服を重複して内服したと報告うける。マグラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043814D74701381F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者にその都度薬を配薬中、外出した患者の薬があることに気付く。本日外出決定し、薬準備する前に外出届が出ておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E8EA5942E01258
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
実施した与薬に間違えはなかったが、指示伝達確認に誤りが生じた。ＡＳＯでカテーテル検査目的で入院中の患者。車椅子...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H071843BA98B45855
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食時、ソルビトールの内服確認欄に実施者のサインがなかったため、準備して患者のもとへ持って行った。患者はすでに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09AF579637751FB7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者からもらった薬剤情報書の名前が間違っている、この薬は自分の物か、あっているのか、と電話があった。調べると確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B83C5517E825B89
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓血管外科の手術で使用していたヘモクリップ鉗子を術中に不安定なシーツの上に置いて使用していた。落ちないように...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD2A6DDDAB1D138
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両性慢性硬膜下血腫の患者。JCS1‐3。もともと認知症がある患者。 経口摂取の患者であるため、朝配薬カートから...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D98184A756E6E9B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後、一日配薬で内服薬自己管理中の患者に、食後内服できたかの確認のため訪室。その際、患者がまだ内服してなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H121ED66D6B19C3E9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬自己管理しており準備確認はせず服薬確認のみ行っている患者であった。昼の配薬時に偶然準備してあった昼の内服...
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