事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0145EC8C2E9D2626
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌で入院、約1週間前にTAE施行され、その後内服を1日分自己管理を開始している。朝の内服セット状況を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0182678CDB640FE2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間中において、5%ブドウ糖250mLのところ500mLを調剤し、病棟に払い出した。病棟看護師により発見さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0194EA3BE6E9CB66
報告年:2011
事例の概要:検査
事例の内容
ICUでの胸部ポータブル撮影を実施した際に、臥位で撮影したのに坐位と画像に表記してしまった。翌日にICU看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C280FD78B8A265
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン15mg(朝10mg、夕5mg)、ガスターD1錠(朝1錠)が処方されていた。患者は3年前から同じ薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E1B9471B98C795
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服後の空ヒートを確認するとマグミットが1錠多く、ユリノームの空がなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E4D382BEAE9F73
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日からバイアスピリンが中止の指示があり、夜、医師から患者に説明されていた。指示受けをしたのが消灯後であり、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028BE1C112C87928
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後からフロモックスが開始となり、自己管理していた。8:10訪室時フロモックスの殻が2錠あり、未開封のノルバス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028C8E28817F3490
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服していたアンカロン100mg1T1Xが2T1X内服しているところを発見する(患者は自己管理をしており、空袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BC32750A056D57
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服カレンダー管理の患者。朝食後の退膳時、勤務終了後の挨拶時にも内服飲んだかカレンダーを確認しなかった。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E26EEF737CE004
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
10:00指示のフルマリン注1gキットを、前日の夜勤帯22:00時に施行してしまったことに気付かなかった。9:...