事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003193F7C4C9364D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の起床時の巡視の際、内服セットの箱に内服が残っており、本人に確認して深夜の安静解除後の(食後にあたる)内服が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07ACBCB75D6AB652
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A17703BAC741973
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチンとピーガードを重複投与した。患者は一時通常より反応鈍くなったが、回復した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CCA1137F2FE8B12
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプのアラームが鳴ったので確認すると、予定より早く終了していた。ビーフリードの隔壁が開通されていないまま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D16D503DF92B2EE
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の点滴が薬剤部から届いておらず、夜勤帯で当事者が準備した。調剤の際は当事者と同勤務者でダブルチェックを行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3EE0BD999F2D52
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者のインスリン単位数を確認しないまま、自己注射してしまった。インスリン導入となった患者であり、自己管理できる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E1CF99EF5D3BFC7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゾビラックスを内服自己管理していたが,起床時のみ全て飲み忘れていたことを発見する.
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E500919E3799CB9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
右THA術後の患者。高血圧で術前より、自己管理で朝、ディオバン40mg1錠、アムロジン2.5mg1錠服用してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9162E3B5106418
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
セレコックス2錠/分2のところ、誤ってセロケンを調剤した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB4CAAC5BF37DF9
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時、事前にゾシン、グリセレブ定時点滴の情報収集はしていたが、受け持ち患者全員分の定時点滴を準備する際にこの患...