事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H226CD953E7FCF2C2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌の患者に4クール目のFOLFIRI治療が行われていた。夜勤だっためPCで本日施行された点滴薬剤と現在施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H252CC46F0AD3E251
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CD6A974C8B7DD28
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
前勤務者より、インスリンスケールに沿い0.8ml/Hで持続投与されている。3時に簡易血糖測定にて135mgであ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EDFEAE41770A5C0
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯受け持ち看護師として巡視時、SiPAP装着患者のチャンバー水が少ないことに気づいた。ルート確認するとチャ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B9C76DF5C802E32
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6ACA179222E9BE4A
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
バイパップ回路の接続外れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7095F1E8DB6ADE43
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴準備台に、袋から出されたビーフリードに患者確認用ラベルが貼られた状態で準備してあった。点滴の開通の有無を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H777FB707EFCB0BFF
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日手術予定の患者であったが、発熱の為、準夜帯で中止決定。主治医が19:15に抗生剤点滴指示を22時‐入力して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB872B47E85D90989
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ALSによりBipap使用。加湿器の水が規定のラインまで入っていないので補充したが、水があふれた。 加湿器の水...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC92FDC6B2E82FFDD
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時の巡視でIVH交換を行ない、左側臥位で睡眠中の状態で40ml/hで合わせた。3時の巡視で点滴を確認したとこ...