事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H084DF2E96C310B54
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工鼻をつけたまま加温加湿器回路につないでしまう。次勤務者に指摘され発覚。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ABD520FEECEE189
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝より内服予定の自己管理のTSー１を前日夕食後に内服しており空シートがテーブルにあるのを夜勤受け持ちNSが発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D17786C944BA590
報告年:
2011
事例の概要:
その他
事例の内容
使用前、使用中、使用後の確認が出来ていなかった。アドソン鑷子の先端のかみ合わせの部分は普段から確認する様にして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB53143252A43C9
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時追加分の点滴本体が２０ｍｌ／ｈから１４ｍｌ／ｈへ減量の指示であったが、減量せずに追加してしまった。１時の巡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19ABC0D401BB1B7F
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外式ペースメーカーを使用中に2回ペーシング不全が発生した。患者側の問題と思っていたが、抜去後延長コードが断線...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19B40ECAC089CB2D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マスキン水０．０５％ ５００ｍＬ ３本の処方で、１本しか調剤しなかった。鑑査者も発見できずに、病棟へ搬送された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H213DF07546FAD0EA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵよりハンプの在庫がないので持って来てください、と言われて持って行った。現在のγ数を確認したところ、２γで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F070B83ACF73618
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時の点滴交換の際、点滴の刺入部を確認後、滴下の調整を行った。 12時間後に500ｍｌの点滴を交換することにな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35FE88C74E294CCE
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39BE5B36F8425543
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時に内服する予定のトラマールを渡しただけで内服していなかった。 時間をずらして内服していたため、朝6時のト...
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