事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
190件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/19
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006EAF8E35E9C6AF
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1日配薬のボックスから夕の薬を取り出す際に、間違えて朝の薬を取り出し内服した。内服確認をすると朝の薬がないため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0145EC8C2E9D2626
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌で入院、約１週間前にＴＡＥ施行され、その後内服を１日分自己管理を開始している。朝の内服セット状況を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H028BE1C112C87928
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後からフロモックスが開始となり、自己管理していた。8：10訪室時フロモックスの殻が2錠あり、未開封のノルバス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03D0E5ADE735F817
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。入院後間違えることなく内服されていたが、昼に朝の内服を重複して内服したと報告うける。マグラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03E26EEF737CE004
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00指示のフルマリン注１ｇキットを、前日の夜勤帯22：00時に施行してしまったことに気付かなかった。9：...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H075E9CC9DC47DE7D
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は試験外泊に行くこととなった。外泊前日の夕方、他看護師が患者から外泊届を受け取り、カルテ上に入力をし、外泊...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F6103AC0E0204A
報告年:
2011
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血オンコール当番表を見間違っていて、別の日の担当と勘違いしていた。 副担当者は自宅にいたが、携帯電話の呼び出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0977896F2BD39F31
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C652878F5E2FEC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師による処方はミヤBM錠3T 3×各食後であった。薬剤師により定期処方を組んでもらい、前日病棟へ上がっていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A17703BAC741973
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキシコンチンとピーガードを重複投与した。患者は一時通常より反応鈍くなったが、回復した。
▲
page
top