事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H008B384A7D1514E1
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬時、夕食後薬の薬袋に一包化した袋とPTP包装のラミクタールが入っていたが、一包化の袋のみ配薬し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011B34D63476B148
報告年:2011
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2開腹胆摘の外回りについていた。術野の消毒が終わりコード類の接続を行い、最初のガーゼカウントを行おうと、キック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028C8E28817F3490
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服していたアンカロン100mg1T1Xが2T1X内服しているところを発見する(患者は自己管理をしており、空袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07ACBCB75D6AB652
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09828A85D56D16D2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン自己注射されている患者。インスリン2種類使用し、透析日と非透析日に単位数が異なる患者であったが、透析...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09AF579637751FB7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者からもらった薬剤情報書の名前が間違っている、この薬は自分の物か、あっているのか、と電話があった。調べると確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B5B6B0BB1D0FD19
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
入浴の説明をするため9時30分頃訪室すると薬について問い合わせあり。昨日よりシナール・ユベラ・アデホスコーワ開...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B60B56AB24AEEF6
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
留置針は左前腕に刺入されており、17時のラウンドの際、残約150mlであったため、ベッドに臥床している状態で滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D0CEF4D3FFE726B
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
16:30頃夜勤看護師が配薬ケースに朝食後と夕食後の内服薬が残っていることを発見する。すでに患者は14:30に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3EE0BD999F2D52
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者のインスリン単位数を確認しないまま、自己注射してしまった。インスリン導入となった患者であり、自己管理できる...