事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
232件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001F16C18A83504B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急処方のなかのアドフィードパップが８０ｍｇの規格のところ、4０ｍｇで調剤。換算者も気付かず病棟へ送り、担当看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0149E92B6208FCE4
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１時、翌日分の点滴確認時、ヴィーンD（５００）がないことに気付く。翌日のヴィーンD（５００）を間違えて、本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0186EA2F2DA7619F
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【薬剤の情報伝達】投薬管理票を見ていると、カリウムが低いためアスパラＫ３Ｔ３×→６Ｔ３×に増量となっていたが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0303403EF221B263
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG術後2日目の患者。前日にHR低下した為、pacingを開始。「AAI、set rate100、senc...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045D51CFAEAA4478
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
技術が未熟。確認不足。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04A6C0F48DA428DC
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全増悪にて入院した患者。２型糖尿病を合併しており、インスリンスライディングスケールにて血糖コントロール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04DE86C90935A516
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06417546588A14AA
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫術後の患者。JCS2点。薬袋を「あんたの病院で出してないから、関係ない」と言い、何度かオーバーテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H067D53E7A83DA783
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アーチストを1錠分1で自己管理内服中であったが、朝より2錠分2へ増量予定であった。増量前日に患者に増量になる旨...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FC5177C484DC97
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食の下膳に行った際、朝に内服すべきを夕食後にも飲んでしまった、と患者。化療中であり気分悪くてぼーっとしていた...
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