事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D57AA74ECD3D13
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の残薬が少なくなり、主治医に処方を依頼。持参薬処方箋の中に、二つの病院から処方された薬が、入っていること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B8233CD7387A62
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜に1日配薬(1日分を自己管理)の内服確認を本人に行ったところ、翌日分を受け取っていないと言ったが日勤者は翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030CCCAA66295708
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を15日分で入力したが、薬袋には14日分を入れた。看護師が気が付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C4D22F9B0C45C7
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳腫瘍に対し、開頭手術施行。病理診断にて悪性神経膠腫(膠芽腫)の診断。術後のテモダールと放射線の併用療法を開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H049E6761D7D88D94
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時にサブラッドを更新した。その後、申し送りをうけ、機械が作動していることを確認した。ケア時、BAのルートの屈...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C733E83335A99F
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
18:02にHD中である患者に対し、腎臓内科からの指示で「明日よりレザルタスは中止(担当医師には連絡済み)」と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069136A3065B6614
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本日より誘発しており16時にプロスタグランジンE2錠を6錠目内服し、心音低下が見られており連続監視を施行してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H071843BA98B45855
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食時、ソルビトールの内服確認欄に実施者のサインがなかったため、準備して患者のもとへ持って行った。患者はすでに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08CFF898DA889876
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】前日より1日分の内服をセッティングしていた。朝ラウンドすると、本日朝分の薬が残っていた。朝分の薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09E1D958D6368F6F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬が再開となったが、眠前の内服を与薬しなかった。