事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0182678CDB640FE2
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直時間中において、5%ブドウ糖250mLのところ500mLを調剤し、病棟に払い出した。病棟看護師により発見さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C280FD78B8A265
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン15mg(朝10mg、夕5mg)、ガスターD1錠(朝1錠)が処方されていた。患者は3年前から同じ薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E1B9471B98C795
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服後の空ヒートを確認するとマグミットが1錠多く、ユリノームの空がなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02BC32750A056D57
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服カレンダー管理の患者。朝食後の退膳時、勤務終了後の挨拶時にも内服飲んだかカレンダーを確認しなかった。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03589E5720DC504A
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示にて患者疼痛時ボルタレン坐薬50mg一日3回まで6時間あけて使用であったが、すでに3回与薬されていたこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03ED26CC03A08284
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性動脈硬化症のためPTA施行目的で入院された患者。糖尿病があり、就前にランタス8単位を皮下注射していた。P...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H043814D74701381F
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者にその都度薬を配薬中、外出した患者の薬があることに気付く。本日外出決定し、薬準備する前に外出届が出ておら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04E8EA5942E01258
報告年:2011
事例の概要:その他
事例の内容
実施した与薬に間違えはなかったが、指示伝達確認に誤りが生じた。ASOでカテーテル検査目的で入院中の患者。車椅子...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0516376587E7334D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
洞不全症候群のため、午前中に体外ペーシングを挿入した。その後、主治医よりメイロン250mlの内、50mlを30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DAA5E22B95CF19
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
蜂刺れにてJCS10〜30、血圧50代、振戦のある患者にボスミン皮下注射の指示あり1A施行した。実施したことを...