事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B1FA2C022590436
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
歯科治療後、倒していた診療台を起こしたところ、尿バルーンが挟まったが尿バルーンがもれてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29EE26445E3E32D4
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤帯で(1)ロセフィン(2)アミカマイシン(3)ソル・メドロールの側管点滴あり。ロセフィン投与後、リーダー看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA56DDB749D1785C5
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当事者は、20時半頃横並びの4人の患者（間1床空きあり）の休憩交代を行った。一番端の患者はベッド上でファーラー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38A453523CEB29CF
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後患者のビリルビン吸着,CHDF及びそのためのＣＶカテーテル挿入の依頼あり。事前に主治医から腎臓内科に右外腸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17973CBCCA82383F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２１：２０前勤務者から引継ぎされ巡視に行ったところ既にミトンは外されていたので排尿誘導し再装着した。２２時就寝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CAF7A672BFEB1D7
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
イレウスのためNG挿入し、医師、看護師より本人へ説明し、同意を得た。しかし、０時点滴交換の際、つらかった抜いた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C5C78482C8FD95C
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＰＩのＷルートが手足、動脈ライン、挿管中の児を体交している時にＰＩルートがからみ引っ張られている所を発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H952C15D26ED25FC4
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ENBDチューブを留置している患者。看護師は勤務前に「８時間以上排液みられない場合、ミルキングしてドクターコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBAB0A3459C83994F
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
20時15分頃に眠前のラウンドを行った。事故防止のために両上肢の抑制をし直し、最後に20時の抗生剤を側管より投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7434E86A1FA56383
報告年:
2011
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
モニター装着中。アラーム鳴り訪室すると、端坐位になり、心嚢ドレーンの固定テープが全てはずれ、三カ所固定していた...
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