事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD807E2276475B52
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
「さつまいもの煮物」の献立に裏ごししたさつまいもと誤っておろししょうがを使用していた。患者より報告があり発覚。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA655190A9FFC5037
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
療養上の世話に関する出来事 ヨーグルトを配膳するところ、配膳しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6561761B74238E22
報告年:2011
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
離乳中期卵禁止に卵うどんを配膳した。母親が気づき、病棟から連絡を受けた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4A765467D021568
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の血糖測定でインスリンスケールあり、内服薬注入時に一緒に施注しようと思い、準備をしていたが、内服薬を注入し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC3248DF4FE3E279D
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
毒薬のアンプル捨て間違え。挿管時ミオブロック使用し、その後救急カートの整理をした時にミオブロックの空アンプルを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D72EE23C2884918
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチンが朝から増量される指示を夕方から増量と思い込み、朝の追加分が無投薬になった。疼痛コントロール中(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B58DC13FBB4B0CB
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A8D99684AA189DF
報告年:2011
事例の概要:医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4650CC0CE9D6A07
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19691C0A93CFC550
報告年:2011
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時からシグマート・ヘパリンの持注OFFの指示を見過ごした。翌日の点滴チェック時シグマート・ヘパリンがなく、指...