事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD4BD857B943248FD
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前の除水計算時装置設定に800g入力されていた。気づかないまま本日の除水計算をした。11時にドライウェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA3DCC9D083D0FD2
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
配膳時のチェックミスで納豆禁の患者に納豆汁がついてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95B42B16D6C1735C
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プログラム除水の患者の除水が手動になっていたため、除水が早く終わってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6226C17E68149BAF
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
週2回透析の患者が週3回に変更となったため、臨床工学技士Ａは、今まで毎回投与していた薬剤をそのまま継続するか医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130EC5319FD1AABB
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
歯科口腔外科医師が、入院患者の周手術期の血糖コントロール目的で糖尿病内科に診察を依頼した。患者は、ヒューマログ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H836A0DA4E9C67066
報告年:
2011
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
心臓カテーテル検査当日であり、午後の検査のため朝食は1/2量という指示を確認していたにもかかわらず、患者への説...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36B5C9D24942D279
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前日禁食のためソリタＴ１1000ｍｌ投与の指示がでていた。午前中透析のため、１６時頃より投与開始したことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF283F8B83312B5F7
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肛門科患者の術当日の昼薬与薬時、抗生剤(バナン錠）は朝夕に与薬させなければならなかったが、昼に与薬をさせてしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9BD9515D8C608BB3
報告年:
2011
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
長期臥床で輸液ポンプ使用中の患者。ベッド足元に置いてあった輸液ポンプの点滴棒に、不注意により肩が当たり点滴棒が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H335C55EC23DE6F9B
報告年:
2011
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期薬を分包機にて一回量調剤し、鑑査後病棟搬送。看護師が点検時、1錠のみ処方のダイアート60mgが、2錠入って...
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